Diaqnoz Tibb Mərkəzi
düzgün diaqnoz, keyfiyyətli müalicənin ünvanı!

   

CHECK-UP müayinə Tibbi lüğət Sual cavab Analizin cavabı Məmnun müştərilər
21-09-2012

Áîëåçíü Ëàéìà (áîððåëèîç)

 

Ââåäåíèå

Íèêàêîå äðóãîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå íå âûçûâàåò ñòîëüêî âîïðîñîâ êàê êëåùåâîé áîððåëèîç. Ïðè÷èíîé ýòîìó ÿâëÿåòñÿ ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ðàçëè÷íûå ìíåíèÿ ñïåöèàëèñòîâ îòíîñèòåëüíî äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ è íèçêàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü íàñåëåíèÿ î äàííîì çàáîëåâàíèè.  äàííîì îáçîðå ìû ïîñòàðàåìñÿ ïðåäîñòàâèòü íàèáîëåå îáúåêòèâíóþ èíôîðìàöèþ î äàííîì çàáîëåâàíèè, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Ýòîò îáçîð îñíîâàí â îñíîâíîì íà äàííûõ Åâðîïåéñêèõ ýêñïåðòîâ (EUCALB).

Áîððåëèîç (áîëåçíü Ëàéìà)

Áîëåçíü Ëàéìà (êëåùåâîé ñèñòåìíûé áîððåëèîç, ëàéì-áîððåëèîç) - òðàíñìèññèâíîå, ïðèðîäíî-î÷àãîâîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîðàæåíèåì êîæè, ñóñòàâîâ, íåðâíîé ñèñòåìû, ñåðäöà, íåðåäêî ïðèíèìàþùåå õðîíè÷åñêîå, ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå. Ñðåäè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ïåðåäàþùèõñÿ êëåùàìè, áîëåçíü Ëàéìà (ÁË) – ñàìîå ÷àñòîå. Íàçâàíèå çàáîëåâàíèÿ ïðîèçîøëî îò íàçâàíèÿ ìàëåíüêîãî ãîðîäêà Old Lyme â Øòàòå Êîííåêòèêóò (ÑØÀ), ãäå â ñåðåäèíå 1970-ûõ ãîäîâ áûë îïèñàí ðÿä ñëó÷àåâ âîçíèêíîâåíèÿ àðòðèòîâ ïîñëå óêóñîâ êëåùåé.  Åâðîïå áîððåëèîçíàÿ èíôåêöèÿ áûëà óæå èçâåñòíà â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè ïîä ðàçëè÷íûìè íàçâàíèÿìè (ìèãðèðóþùàÿ ýðèòåìà, ñèíäðîì Áàííâàðòà è äð.), íî âîçáóäèòåëü áûë âûäåëåí òîëüêî â 1982 ãîäó.

Âîçáóäèòåëü

Âîçáóäèòåëÿìè ÁË ÿâëÿþòñÿ íåñêîëüêî âèäîâ ïàòîãåííûõ äëÿ ÷åëîâåêà áîððåëèé - Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii è Borrelia afzelii. Áîððåëèè îòíîñÿòñÿ ê ìèêðîàýðîôèëàì è êàê ïðî÷èå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ñïèðîõåòû ÷ðåçâû÷àéíî òðåáîâàòåëüíû ê óñëîâèÿì êóëüòèâèðîâàíèÿ. Èíôåêöèè, âûçûâàåìûå Borrelia burgdorferi â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîÿâëÿþòñÿ àðòðèòîì (îñîáåííî â Ñåâåðíîé Àìåðèêå, ãäå ýòî - åäèíñòâåííûé âîçáóäèòåëü áîððåëèîçà), òîãäà êàê B. garinii ÷àùå âûçûâàåò íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, à B. afzelii ÷àùå âûçûâàåò õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êîæè. Ïðè âñåõ òðåõ âîçáóäèòåëÿõ âîçíèêàåò ìèãðèðóþùàÿ ýðèòåìà.

Ýïèäåìèîëîãèÿ

Åñòåñòâåííûìè õîçÿåâàìè áîððåëèé â ïðèðîäå ÿâëÿþòñÿ äèêèå æèâîòíûå (ãðûçóíû, ïòèöû, îëåíè è äð.), ÿâëÿþùèåñÿ ïðîêîðìèòåëÿìè êëåùåé ðîäà Ixodes - ïåðåíîñ÷èêîâ áîððåëèé. Âî âðåìÿ êðîâîñîñàíèÿ áîððåëèè ïîïàäàþò â êèøå÷íèê êëåùà, ãäå ðàçìíîæàþòñÿ è âûäåëÿþòñÿ ñ ôåêàëèÿìè. Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ çàðàæåííîñòü êëåùåé, âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ÷åðåç óêóñ ðåàëèçóåòñÿ íå âñåãäà, èáî áîððåëèè ñîäåðæàòñÿ â ñëþííûõ æåëåçàõ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå èëè âîîáùå îòñóòñòâóþò.  ïðèðîäíûõ î÷àãàõ öèðêóëÿöèÿ âîçáóäèòåëÿ ïðîèñõîäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: êëåùè → äèêèå æèâîòíûå → êëåùè. Âîçìîæíî âîâëå÷åíèå â ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ öåïî÷êó äîìàøíèõ æèâîòíûõ - êîç, îâåö, êîðîâ. Èçó÷àåòñÿ âåðîÿòíîñòü äðóãèõ ïåðåíîñ÷èêîâ áîððåëèé, íàïðèìåð, ñëåïíåé. ×åëîâåê çàðàæàåòñÿ â ïðèðîäíûõ î÷àãàõ áîëåçíè Ëàéìà. Ïðèðîäíûå î÷àãè ÁË îáíàðóæèâàþò, ãëàâíûì îáðàçîì, â ëåñíûõ ëàíäøàôòàõ óìåðåííîãî êëèìàòè÷åñêîãî ïîÿñà.  ïîñëåäíèå ãîäû óñòàíîâëåíî, ÷òî îáëàñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÁË ñîâïàäàåò ñ êëåùåâûì ýíöåôàëèòîì, è çàáîëåâàíèå ðåãèñòðèðóåòñÿ íà âñåé òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Îäíàêî çàáîëåâàåìîñòü ÁË â 2 - 4 ðàçà âûøå, ÷åì êëåùåâûì ýíöåôàëèòîì, è çàíèìàåò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò ñðåäè ïðèðîäíî-î÷àãîâûõ çîîíîçîâ. Ðàñïðîñòðàíåí êëåùåâîé áîððåëèîç â Åâðîïå, Àçèè, Àìåðèêå.  Ðîññèè áîððåëèîç øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí â ëåñíîé è ëåñîñòåïíîé çîíå îò Êàëèíèíãðàäà äî Ñàõàëèíà. Íà Åâðîïåéñêîé òåððèòîðèè Ðîññèè áîððåëèîç ÿâëÿåòñÿ ñàìîé ÷àñòîé êëåùåâîé èíôåêöèåé. Ðèñê çàáîëåòü áîððåëèîçîì ïîñëå óêóñà êëåùà çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì êëåùåâûì ýíöåôàëèòîì. Ïðèðîäíûå î÷àãè êëåùåâîãî áîððåëèîçà ñîâïàäàþò ñ àðåàëîì èêñîäîâûõ êëåùåé. Çàáîëåâàåìîñòü áîððåëèîçîì èìååò ñåçîííûé õàðàêòåð è ñîâïàäàåò ñ àêòèâíîñòüþ êëåùåé. Ïåðâûõ ïàöèåíòîâ ñ óêóñàìè êëåùåé îáû÷íî ðåãèñòðèðóþò óæå â ìàðòå - àïðåëå. Ïîñëåäíèõ, ïðè íàëè÷èè òåïëîé ïîãîäû, ðåãèñòðèðóþò äàæå â îêòÿáðå. Ïèê àêòèâíîñòè ïðèõîäèòñÿ íà ìàé - èþíü. Ïðîöåíò èíôèöèðîâàííûõ áîððåëèîçîì êëåùåé îòëè÷àåòñÿ â ðàçíûõ ðåãèîíàõ. Êëåù îäíîâðåìåííî ìîæåò áûòü èíôèöèðîâàí áîððåëèÿìè, âèðóñîì êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà è äðóãèìè âîçáóäèòåëÿìè. Ïîýòîìó âîçìîæíî ðàçâèòèå ìèêñò-èíôåêöèè.

Ïåðåäà÷à èíôåêöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ òðàíñìèññèâíûì ïóòåì ïðè óêóñå êëåùà (èíîêóëÿöèÿ), õîòÿ íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ è ïðè ïîïàäàíèè ôåêàëèé êëåùà íà êîæó, ñ ïîñëåäóþùèì èõ âòèðàíèåì ïðè ðàñ÷åñàõ (êîíòàìèíàöèÿ).  ñëó÷àå ðàçðûâà êëåùà, ïðè íåïðàâèëüíîì óäàëåíèè âîçáóäèòåëü ìîæåò ïîïàñòü â ðàíó. Îáñóæäàåòñÿ àëèìåíòàðíûé ïóòü çàðàæåíèÿ ïðè óïîòðåáëåíèè ñûðîãî êîçüåãî èëè êîðîâüåãî ìîëîêà.

Îñíîâíûå ãðóïïû ðèñêà - ðàáîòíèêè ëåñîâîä÷åñêèõ õîçÿéñòâ, ëåñïðîìõîçîâ, îõîòíèêè, ëåñíèêè è æèòåëè ëåñèñòûõ îáëàñòåé.

Êëåùè

Ïåðåíîñ÷èêàìè áîððåëèé ÿâëÿþòñÿ êëåùè ðîäà Ixodes, â íàøåé ñòðàíå è Åâðîïå - I. ricinus è I. persulcatus, â Àìåðèêå - I. pacificus è I. scapularis. Æèçíåííûé öèêë ýòèõ êëåùåé (ëè÷èíêà - íèìôà - èìàãî) äëèòñÿ â ñðåäíåì òðè ãîäà. Êëåùè çàðàæàþòñÿ îò ìíîãî÷èñëåííûõ ãðûçóíîâ, à òàê æå çàéöåâ, åæåé, ïòèö è äð. Ìåñòîæèòåëüñòâî êëåùåé - òðàâû, ïàïîðîòíèêè è íèçêèå êóñòàðíèêè.

Ïàòîãåíåç

Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ïîÿâëÿþùèåñÿ íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåíû ñîâîêóïíîñòüþ èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è ïðèñóòñòâèåì â òêàíÿõ âîçáóäèòåëÿ è åãî àíòèãåíîâ. Ïðîíèêàÿ â îðãàíèçì ÷åëîâåêà, áîððåëèè â ìåñòå âíåäðåíèÿ âûçûâàþò ôîðìèðîâàíèå ïåðâè÷íîãî àôôåêòà - ïàïóëû, êëåùåâîé ýðèòåìû, çàòåì ãåìàòîãåííûì ïóòåì ïîïàäàþò â ðàçëè÷íûå îðãàíû è òêàíè, ãäå àäñîðáèðóþòñÿ íà êëåòêàõ, âçàèìîäåéñòâóÿ íàèáîëåå àêòèâíî ñ ãàëàêòîöåðåáðîçèäàìè ìåìáðàí íåéðîãëèè. Âîçíèêàþò ïåðèâàñêóëÿðíûå èíôèëüòðàòû, ñîñòîÿùèå èç ëèìôîöèòîâ, ìàêðîôàãîâ, ïëàçìîöèòîâ, è äèôôóçíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ýòèìè ýëåìåíòàìè ïîâðåæäåííûõ òêàíåé. Áîððåëèè è îáðàçóþùèåñÿ èììóííûå êîìïëåêñû ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ âàñêóëèòîâ è îêêëþçèè ñîñóäîâ. Áîððåëèè ñïîñîáíû äëèòåëüíî, äî íåñêîëüêèõ ëåò, ïåðñèñòèðîâàòü â òêàíÿõ, îñîáåííî ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ, ñ ÷åì ñâÿçàíî õðîíè÷åñêîå ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå áîëåçíè. Íà ïîçäíèõ ñðîêàõ çàáîëåâàíèÿ áîððåëèè, èãðàÿ ðîëü ïóñêîâîãî ìåõàíèçìà, ïðîâîöèðóþò ðàçâèòèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, èìåþùèõ áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïàòîãåíåçà íåéðîáîððåëèîçà è õðîíè÷åñêèõ àðòðèòîâ. Ñðåäè ïîäîáíîãî ðîäà áîëüíûõ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ëèöà ñ ãåíîòèïîì HLA-DR2 è HLA-DR4. Óæå íà ðàííèõ ñðîêàõ çàáîëåâàíèÿ ïðîèñõîäèò âûðàáîòêà ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë, òèòð êîòîðûõ íàðàñòàåò â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ. Èììóííûé îòâåò íàèáîëåå âûðàæåí íà ïîçäíèõ ñðîêàõ, îñîáåííî ïðè ïîðàæåíèè ñóñòàâîâ. Ïðè ýôôåêòèâíîé òåðàïèè è âûçäîðîâëåíèè ïðîèñõîäèò íîðìàëèçàöèÿ óðîâíÿ àíòèòåë. Äëèòåëüíîå èõ ñîõðàíåíèå èëè ïîÿâëåíèå â âûñîêèõ òèòðàõ íà ïîçäíèõ ñðîêàõ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðñèñòåíöèè âîçáóäèòåëÿ äàæå ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

Áîððåëèîçíàÿ èíôåêöèÿ

Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 2 äî 30 äíåé, â ñðåäíåì 14 äíåé. Èíôåêöèÿ ìîæåò èìåòü áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, íî ìîæåò òàêæå èìåòü ðàçëè÷íóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó çàáîëåâàíèÿ. Èíôåêöèÿ äåëèòñÿ íà òðè ñòàäèè, íî â ïðèíöèïå ýòî, ðàçëè÷íûå êëèíè÷åñêèå êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ. Äåëåíèå çàáîëåâàíèÿ íà ñòàäèè ÿâëÿåòñÿ óñëîâíûì è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âñåõ ñòàäèé áîëåçíè ó îäíîãî áîëüíîãî íåîáÿçàòåëüíû.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ïåðâàÿ ñòàäèÿ, â äðóãèõ - âòîðàÿ èëè òðåòüÿ. Èíîãäà áîëåçíü ìàíèôåñòèðóåò òîëüêî â õðîíè÷åñêîé ñòàäèè, ïîýòîìó âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî áîëüíûõ ñ àðòðèòàìè, ïîëèíåâðîïàòèåé, ýíöåôàëîìèåëèòîì è äðóãèìè ñèíäðîìàìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ ÁË, íåîáõîäèìî îáñëåäîâàòü äëÿ èñêëþ÷åíèÿ áîððåëèîçà.

Ñòàäèÿ 1.

Ðàííÿÿ ëîêàëüíàÿ èíôåêöèÿ

Õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì íà ìåñòå âíåäðåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ïåðâè÷íîãî àôôåêòà â âèäå õðîíè÷åñêîé ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû Àôöåëèóñà – Ëèïøþòöà, ïðåäñòàâëÿþùåé ñîáîé îäèíî÷íîå (èíîãäà íåñêîëüêî) îêðóãëîå êðàñíîå ïÿòíî íà ìåñòå óêóñà, êîòîðîå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü, ïîñòåïåííî öåíòðîáåæíî ðàçðàñòàÿñü, äîñòèãàåò 15 – 20 ñì è áîëåå â äèàìåòðå. Ïî ìåðå ðîñòà ýðèòåìû öåíòðàëüíàÿ åå ÷àñòü ïîäâåðãàåòñÿ ðåãðåññó, â åå çîíå ìîæåò áûòü ÷åòêî âèäåí ñëåä (â âèäå êðàñíîâàòîé òî÷êè) îò óêóñà êëåùà. ×àùå î÷àã ëîêàëèçóåòñÿ íà òóëîâèùå, êîíå÷íîñòÿõ, íî ìîæåò áûòü è íà ëèöå. Êðàåâàÿ êàéìà ýðèòåìû ïðè åå ðîñòå ìîæåò ðàçðûâàòüñÿ, ïðåâðàùàÿñü â ãèðëÿíäîïîäîáíóþ ïîëîñó, êîòîðàÿ èíîãäà ïðîõîäèò ÷åðåç ãðóäü, øåþ, ëèöî áîëüíîãî. Ýðèòåìà íà ìåñòå óêóñà êëåùà - îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê ÁË. Ýðèòåìà îáû÷íî ãîðÿ÷àÿ íà îùóïü, áîëåçíåííàÿ, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ çóäîì è ææåíèåì, ôîðìà åå îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ, ðåæå - íåïðàâèëüíàÿ. Ýðèòåìà ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ (ìåñÿöû), èíîãäà èñ÷åçàåò áåç ëå÷åíèÿ ÷åðåç 2 - 3 íåäåëè, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ - áûñòðåå (÷åðåç 2 - 3 äíÿ). Íà ôîíå ýòèîòðîïíîé òåðàïèè îíà áûñòðî ðåãðåññèðóåò è ê 7 - 10-ìó äíþ ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò, áåññëåäíî èëè îñòàâëÿÿ ïîñëå ñåáÿ ïèãìåíòàöèþ è øåëóøåíèå. Íà ìåñòå óêóñà êëåùà îñòàåòñÿ êîðî÷êà èëè ðóáåö. Ó ðÿäà áîëüíûõ íå òîëüêî íà ìåñòå óêóñà êëåùà, íî è íà äðóãèõ ó÷àñòêàõ êîæè âîçíèêàþò «äî÷åðíèå» ýðèòåìû, âñëåäñòâèå ãåìàòîãåííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ áîððåëèé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâè÷íûì î÷àãîì îíè ìåíüøèõ ðàçìåðîâ è íå èìåþò ñëåäîâ óêóñà êëåùà è çîíû èíäóðàöèè â öåíòðå. Ýðèòåìà ìîæåò ïðîòåêàòü áåç ëèõîðàäêè è áåç èíòîêñèêàöèè, ÿâëÿÿñü åäèíñòâåííûì ñèìïòîìîì ÁË, îäíàêî â 30 – 60% ñëó÷àåâ îíà ìîæåò îòñóòñòâîâàòü. Ó áîëüíûõ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, òîøíîòà, ëèõîðàäêà îò ñóáôåáðèëüíîé äî 40˚Ñ, ìèàëãèè è àðòðàëãèè, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü. Íåðåäêî îïðåäåëÿåòñÿ ðåãèîíàðíûé ê ìåñòó óêóñà êëåùà ëèìôàäåíèò, ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà. Èç îáùåòîêñè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íàèáîëåå ïîñòîÿííû ñëàáîñòü è ñîíëèâîñòü.  1 ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ àíòèòåëà ê áîððåëèÿì ÷àñòî ìîãóò íå îáíàðóæèâàòüñÿ, íî èõ èññëåäîâàíèå íåîáõîäèìî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ áîëåå ïîçäíèõ îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ.

Ñòàäèÿ 2.

Ðàííèé äèññåìèíèðîâàííûé áîððåëèîç

Äëÿ 2 ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííîé ëèìôîãåííîé è ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèåé âîçáóäèòåëÿ è ðàçâèâàþùåéñÿ ñî 2-é ïî 21-þ íåäåëþ áîëåçíè (÷àùå íà 4 – 5-é íåäåëå), õàðàêòåðíû ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ñåðîçíûé ìåíèíãèò, íåâðèò ÷åðåïíîìîçãîâûõ íåðâîâ, ðàäèêóëîíåâðèò), ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, íàðóøåíèé ïðîâîäèìîñòè (îñîáåííî àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé áëîêàäû)). Íåðåäêî âîçíèêàåò ãðèïïîïîäîáíûé ñèíäðîì (ãîëîâíàÿ áîëü, ëèõîðàäêà, ñëàáîñòü, ìèàëãèè). Ïîðàæåíèÿ êîæè íà ýòîé ñòàäèè ìîãóò íîñèòü õàðàêòåð âòîðè÷íûõ êîëüöåâèäíûõ ýëåìåíòîâ äèàìåòðîì 1 – 5 ñì, ýðèòåìàòîçíîé ñûïè íà ëàäîíÿõ ïî òèïó êàïèëëÿðèòîâ, óðòèêàðíûõ âûñûïàíèé, à òàêæå äîáðîêà÷åñòâåííîé ëèìôîöèòîìû êîæè Øïèãëåðà. Ñëàáûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ðàíî, êîãäà åùå ñîõðàíÿåòñÿ ýðèòåìà, à âûðàæåííàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü îò íà÷àëà áîëåçíè, êîãäà ýðèòåìà - ìàðêåð êëåùåâîãî áîððåëèîçà óæå èñ÷åçëà. Ñåðîçíûé ìåíèíãèò ñîïðîâîæäàåòñÿ ãîëîâíîé áîëüþ ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè, òîøíîòîé, ðâîòîé, ñâåòîáîÿçíüþ, áîëåçíåííîñòüþ ãëàçíûõ ÿáëîê, ðèãèäíîñòüþ çàòûëî÷íûõ ìûøö, ðåæå âûÿâëÿþò äðóãèå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ó 1/3 áîëüíûõ îáíàðóæèâàþò óìåðåííûå ñèìïòîìû ýíöåôàëèòà â âèäå íàðóøåíèÿ ñíà, ñíèæåíèÿ âíèìàíèÿ, ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè, ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ è äð. Íåâðèòû ÷åðåïíûõ íåðâîâ âñòðå÷àþòñÿ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîðàæàåòñÿ VII ïàðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ, íåðåäêî ñ ïàðåçîì ëèöåâûõ ìûøö, îíåìåíèåì è ïîêàëûâàíèåì ïîðàæåííîé ïîëîâèíû ëèöà, áîëÿìè â îáëàñòè óõà èëè íèæíåé ÷åëþñòè, áåç ÷åòêèõ íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ìîãóò ïîðàæàòüñÿ òàêæå ãëàçîäâèãàòåëüíûå, çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå, ðåäêî IX-Õ ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Íàáëþäàåòñÿ òàêæå ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Âîçíèêàþò êîðåøêîâûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè â øåéíîì, ãðóäíîì, ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà. Îäíî èç òèïè÷íûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ - ñèíäðîì Áàííâàðòà, êîòîðûé âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñåðîçíûé ìåíèíãèò è ïîðàæåíèå êîðåøêîâ ñïèíàëüíûõ íåðâîâ ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â øåéíî-ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îáû÷íî ïîëíîñòüþ èñ÷åçàþò ÷åðåç 1 ìåñÿö, íî ìîãóò ðåöèäèâèðîâàòü è ïðèîáðåòàòü õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì ÁË, êîãäà îáùåèíôåêöèîííûé ñèíäðîì è ýðèòåìà îòñóòñòâóþò. Íà 5-é íåäåëå, ïðèìåðíî ó 8% áîëüíûõ âîçíèêàþò êàðäèàëüíûå íàðóøåíèÿ: áîëè, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ïåðåáîè ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Íà ÝÊà ðåãèñòðèðóåòñÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, äèôôóçíûå ïîðàæåíèÿ ìûøöû ñåðäöà. Ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êàðäèàëüíûõ ñèìïòîìîâ - îò íåñêîëüêèõ äíåé äî 6 íåäåëü. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà ñîõðàíÿåòñÿ ñëàáîñòü, ìèãðèðóþùèå áîëè â êîñòÿõ, ìûøöàõ, ñóñòàâàõ.

Ñòàäèÿ 3.

Ïîçäíèé õðîíè÷åñêèé áîððåëèîç

3 ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ. Îíà íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 2 ìåñÿöà è ïîçæå îò íà÷àëà áîëåçíè, èíîãäà ÷åðåç 1 - 2 ãîäà. Îáû÷íî ïîðàæàþòñÿ êðóïíûå ñóñòàâû, îñîáåííî êîëåííûå, íåðåäêî ñ îäíîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèåé.  ðÿäå ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ ñèììåòðè÷íûé ïîëèàðòðèò. Àðòðèòû, êàê ïðàâèëî, ðåöèäèâèðóþò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò è ïðèîáðåòàþò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ñ äåñòðóêöèåé êîñòåé è õðÿùåé. Íà ïîçäíåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ïåðñèñòèðîâàíèå âîçáóäèòåëÿ â îðãàíèçìå áîëüíîãî ïðèâîäèò ê õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ áîëåçíè Ëàéìà. Õðîíè÷åñêàÿ ÁË ïðîòåêàåò ñ ÷åðåäîâàíèåì ðåìèññèé è ðåöèäèâîâ, èíîãäà ïðèîáðåòàåò íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùèé õàðàêòåð. Íàèáîëåå ÷àñòûì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ àðòðèò. Ðàçâèâàþòñÿ òèïè÷íûå äëÿ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ èçìåíåíèÿ: îñòåîïîðîç, èñòîí÷åíèå è óòðàòà õðÿùà, ðåæå - äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ. Íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå êîæè â âèäå äîáðîêà÷åñòâåííîé ëèìôîöèòîìû, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëîòíûé, îòå÷íûé, ÿðêî-ìàëèíîâîãî öâåòà èíôèëüòðàò (èëè óçåëîê), ñëåãêà áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ðàñïîëàãàþùèéñÿ íà ìî÷êå óõà èëè âîêðóã ñîñêà ìîëî÷íîé æåëåçû è ñîõðàíÿþùèéñÿ îò íåñêîëüêèõ äíåé äî ìåñÿöåâ è äàæå ëåò. Äðóãîå, òèïè÷íîå äëÿ ïîçäíåé ñòàäèè ïîðàæåíèå - õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé àêðîäåðìàòèò: öèàíîòè÷íî-êðàñíûå ïÿòíà íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ êîíå÷íîñòåé, èìåþùèå òåíäåíöèþ ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ðîñòó, ñëèÿíèþ, ïåðèîäè÷åñêîìó âîñïàëåíèþ. Ïîñòåïåííî êîæà íà ìåñòå ïÿòåí àòðîôèðóåòñÿ è ïðèîáðåòàåò âèä ïàïèðîñíîé áóìàãè. Ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ è ëåò. Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîé ÁË - íåéðîáîððåëèîç, ñêëàäûâàþòñÿ èç ïðîãðåññèðóþùåãî õðîíè÷åñêîãî ýíöåôàëîìèåëèòà è ïîëèíåâðîïàòèé. Ýíöåôàëîìèåëèò èìååò ñõîäñòâî ñ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì. Íàáëþäàþòñÿ ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ - ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, ñíà, ðå÷è è äð. Ïîëèíåâðîïàòèè ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè, äèñòàëüíûìè ïàðåñòåçèÿìè, êîðåøêîâûìè áîëÿìè è ïð. Çàòÿæíîå è õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÁË èíîãäà ïðèâîäèò ê ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé ïîòåðå òðóäîñïîñîáíîñòè.

Äèàãíîñòèêà

Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðè êëàññè÷åñêîé êàðòèíå ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû äèàãíîç ñòàâèòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì, äèàãíîç ðåãèñòðèðóþò äàæå ïðè îòñóòñòâèè ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ è äàííûõ îá óêóñå êëåùà.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç ïîäòâåðæäàþò ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè. Ïîñåâ, âûÿâëåíèå àíòèãåíà âîçáóäèòåëÿ è ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êîæè íåäîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíû è ñïåöèôè÷íû, ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êðîìå òîãî, èíâàçèâíî. Ïîýòîìó äèàãíîç ïîäòâåðæäàþò, â îñíîâíîì, ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè - âûÿâëåíèåì â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ. ÏÖÐ-òåñòèðîâàíèå íà íàëè÷èå ãåíåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà âîçáóäèòåëÿ â äàííîì ñëó÷àå ìàëîýôôåêòèâíî.

Àíòèòåëà ê Borrelia burgdorferi êëàññà IgM âûÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 1 – 3 íåäåëè ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ. Àíòèòåëà êëàññà IgG ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ íà 1 - 3 íåäåëå ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ IgM-àíòèòåë, ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî IgG-àíòèòåë ñèíòåçèðóåòñÿ ÷åðåç 1,5 - 3 ìåñÿöà ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ. Àíòèòåëà êëàññà IgG ÷àñòî íå âûÿâëÿþòñÿ íà ðàííåé, ëîêàëèçîâàííîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ èëè ïðè ðàíî íàçíà÷åííîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè. Àíòèòåëà êëàññà IgG öèðêóëèðóþò â êðîâè äëèòåëüíûé ñðîê (îò íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ äî íåñêîëüêèõ ëåò), äàæå ïîñëå óñïåøíîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè è èçëå÷åíèÿ èíôåêöèè. Èììóíèòåò ïðîòèâ áîððåëèé íå ÿâëÿåòñÿ ñòåðèëüíûì. Ó ïåðåáîëåâøèõ ëþäåé âîçìîæíî ïîâòîðíîå çàðàæåíèå ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò. Ëîæíîïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ àíòèòåë êëàññà IgG ê áîððåëèÿì ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû ïðèñóòñòâèåì â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ïðè çàáîëåâàíèÿõ, âûçûâàåìûõ ñïèðîõåòàìè (ñèôèëèñ, âîçâðàòíûé òèô); íèçêèé óðîâåíü àíòèòåë IgG âîçìîæåí ïðè èíôåêöèîííîì ìîíîíóêëåîçå, ãåïàòèòå B, ðåâìàòè÷åñêèõ áîëåçíÿõ (ÑÊÂ), çàáîëåâàíèÿõ ïåðèîäîíòà, ó 5 – 15 % çäîðîâûõ ëèö èç ýïèäåìè÷åñêîé çîíû.

Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òåêóùåé èëè ïåðåíåñåííîé â ïðîøëîì èíôåêöèè. Ýòî ìîæåò èíîãäà ïðèâîäèòü ê íåâåðíîé îöåíêå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, åñëè êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ íåòèïè÷íà.

Îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ìîæåò áûòü ïðè îòñóòñòâèè èíôèöèðîâàíèÿ, ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ èëè â îòäàë¸ííûå ñðîêè ïîñëå ïåðåíåñåííîé èíôåêöèè. Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî îòñóòñòâèå àíòèòåë íå èñêëþ÷àåò ðàííþþ èíôåêöèþ, íî äåéñòâèòåëüíî èñêëþ÷àåò õðîíè÷åñêèé áîððåëèîç.

 ïðèíöèïå, íà îñíîâàíèè òîëüêî ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íåëüçÿ îïðåäåëèòü íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ è íåëüçÿ îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè. Ýòè ïðîáëåìû äîëæíû ðåøàòüñÿ èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷¸òîì êëèíè÷åñêèõ äàííûõ.

Òåðàïèÿ

Áîëüíûå ñî ñðåäíåòÿæåëûì òå÷åíèåì ÁË ïîäëåæàò îáÿçàòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð íà âñåõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Ïàöèåíòû ñ ëåãêèì òå÷åíèåì áîëåçíè (êëåùåâàÿ ýðèòåìà, ïðè îòñóòñòâèè ëèõîðàäêè è ÿâëåíèé èíòîêñèêàöèè) ìîãóò ëå÷èòüñÿ äîìà.  êà÷åñòâå ýòèîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ èñïîëüçóþò àíòèáèîòèêè, âûáîð êîòîðûõ, äîçà è äëèòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ çàâèñÿò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, ïðåîáëàäàþùåãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è òÿæåñòè. Âñå óêóøåííûå êëåùàìè è ïåðåáîëåâøèå ÁË ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ íà ïðîòÿæåíèè 2 ëåò. Äèñïàíñåðèçàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ èíôåêöèîíèñòîì èëè âðà÷îì îáùåé ïðàêòèêè. Áîëüíûå è ëèöà ïîñëå óêóñà êëåùà ÷åðåç 3, 6, 12 ìåñÿöåâ è ÷åðåç 2 ãîäà äîëæíû îáñëåäîâàòüñÿ êëèíè÷åñêè è ñåðîëîãè÷åñêè. Ïî ïîêàçàíèÿì íàçíà÷àþòñÿ êîíñóëüòàöèè êàðäèîëîãà, ðåâìàòîëîãà, íåâðîïàòîëîãà, ïðîâîäÿò ÝÊà - èññëåäîâàíèå, èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÐÁ, ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò áåðåìåííûå, óêóøåííûå êëåùîì.  ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ñðåäñòâ ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè è â ñâÿçè ñ èçâåñòíûì òåðàòîãåííûì äåéñòâèåì áîððåëèé íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè, âîïðîñ ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè öåëåñîîáðàçíî ðåøàòü èíäèâèäóàëüíî.

Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîçäíèõ ïðîÿâëåíèé áîððåëèîçà ïàöèåíòû ëå÷àòñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðàõ (ðåâìàòîëîãè÷åñêîì, íåâðîëîãè÷åñêîì, êàðäèîëîãè÷åñêîì) ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Ðåêîíâàëåñöåíòû áîððåëèîçà ñ îñòàòî÷íûìè ÿâëåíèÿìè íàáëþäàþòñÿ óçêèìè ñïåöèàëèñòàìè â çàâèñèìîñòè îò ïîðàæåíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåì (íåâðîïàòîëîãîì, êàðäèîëîãîì, ðåâìàòîëîãîì).

Ïðîôèëàêòèêà

Ïðîôèëàêòè÷åñêîé âàêöèíû äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ áîððåëèîçà íåò. Ëó÷øàÿ ïðîôèëàêòèêà - çàùèòà îò óêóñîâ êëåùåé. Ïðîôèëàêòèêà çàêëþ÷àåòñÿ â ñîáëþäåíèè ìåð èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû îò íàïàäåíèÿ êëåùåé, ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòû ñðåäè øèðîêèõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ. Áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîôèëàêòèêè çàðàæåíèÿ èìååò ïðàâèëüíîå óäàëåíèå êëåùà. Åñëè êëåù ïðèñîñàëñÿ, òî åãî íóæíî áûñòðåå óäàëèòü. Áîððåëèè îáèòàþò â êèøå÷íèêå êëåùà è â êðîâü ïîïàäàþò íå ñðàçó. ×åì äîëüøå íàõîäèëñÿ êëåù íà òåëå, òåì âûøå ðèñê áîððåëèîçà.

Âîïðîñ î ïîëüçå ïðîôèëàêòèêè áîððåëèîçà ïîñëå óêóñà êëåùà ñ ïîìîùüþ àíòèáèîòèêîâ ñïîðíûé. Íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ â ïåðâûå äíè ïîñëå óêóñà ìîæåò ñíèçèòü ðèñê çàáîëåâàíèÿ. Íî íàçíà÷àòüñÿ îíè äîëæíû òîëüêî âðà÷îì. Åñëè óêóñ ïðîèçîøåë, òî íåîáõîäèìî ñðî÷íî îáðàòèòñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

 ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ìåð ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè îñîáîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå áîëüíûõ ïî ðàííèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì è îáÿçàòåëüíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ïî ðàöèîíàëüíîé ñõåìå, ïîçâîëÿþùàÿ èçáåãàòü òÿæåëûõ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé.

Ëèòåðàòóðà

  1. Îôèöåðîâ Â. È. Ëàéì-áîððåëèîç è åãî äèàãíîñòèêà. Íîâîñòè "Âåêòîð-Áåñò" N 2 (28). Èþíü 2003.
  2. Coyle P.K.: Neurologic Lyme disease update. 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders, New York, NY, 1999.
  3. Coyle P.K., Schutzer S.E., Deng Z., et al: Detection of Bb-specific antigen in antibody-negative cerebrospinal fluid in neurologic Lyme disease. Neurology 45:2010-2015, 1995.
  4. Coyle P.K., Deng Z., Schutzer S.E., et al: Detection of Bb antigens in cerebrospinal fluid. Neurology 43:1093-97, 1993.
  5. Elliott D.J., Eppes S.C., Klein J.D. Teratogen update: Lyme disease. Teratology. 2001
  6. Fallon B.A., Das S., Plutchok J.J., et al: Functional brain imaging and neuropsychological testing in Lyme Disease. Clin Infectious Disease 25(s):57-63, 1997.
  7. Heertum R.V.: Functional brain imaging in the diagnosis of chronic CNS Lyme disaese. 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders, New York, NY, 1999.
  8. Jonathan A., Edlow M.D., Bull's Eye: Unraveling the Medical Mystery of Lyme Disease, Yale University Press, 2003
  9. Logigian E.L., Johnson K.A., Kijewski M.F., et al: Reversible cerebral hypoperfusion in Lyme encephalopathy. Neurology 49:1661-1670, 1997.
  10. Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089-1134
  11. Prevention of Lyme disease. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt 1):142-7.
  12. Sood, S.K. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2002 Jul 19; 35:451-464.
  13. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest. 2004 Apr 15; 113(8): 1093-1101.
  14. Tietz Clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. Ed. Wu A.N.B.- USA,W.B Sounders Company, 2006, 1798 p.
  15. Treatment of Lyme Disease. The Medical Letter, Inc. Volume 47 (Issue 1209) May 23, 2005.